Zagolovok

Системная красная волчанка (С К В) — аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Основным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т-клеток и В-клеток.

Помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным — эстрадиола у мужчин с СКВ.

Среди внешних факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Классификация

В настоящее время в соответствии с классификацией ВОЗ морфологические варианты волчаночного нефрита делятся на шесть классов, диагностика которых возможна только при биопсии почек, так как клинические проявления у них практически одинаковые.

I класс. Морфологические изменения отсутствуют

Иммунофлюоресцентное окрашивание позволяет выявить минимальные отложения иммунных комплексов в мезангии. Клинических проявлений обычно нет.

II класс. Мезангиальный волчаночный нефрит

При биопсии обнаруживают значительные отложения Ig G, Ig M и С3 в мезангии и увеличение числа мезангиальных клеток. Клинические симптомы малочисленны или отсутствуют. Часто выявляют микрогематурию и у 25–35% – умеренную протеинурию. Прогноз благоприятный, изменения в моче могут исчезнуть. Терминальная почечная недостаточность может развиться у 5–7% больных через 5 лет, если это мезангиальное поражение перейдет в диффузный пролиферативный или мембранозный нефрит.

III класс. Очаговый сегментарный пролиферативный волчаночный нефрит

Развивается в течение первого года от начала клинических проявлений у 50% больных. Повреждение проявляется очагами некроза, сегментарной пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток и склерозом менее чем в 50% клубочков. Почти у всех больных наблюдается протеинурия, но нефротический синдром развивается в 25–30% случаев. Часто выявляется гематурия.

У некоторых больных снижается СКФ и развивается умеренная почечная недостаточность. Артериальная гипертония отсутствует. В крови у 90–95% больных выявляют флюоресцирующие антинуклеарные антитела и умеренное повышение антител к ДНК, уровень которых снижается при лечение.

Ремиссия, проявляющаяся прекращением протеинурии, наблюдается у 50% больных. Трансформация в другие формы заболевания происходит у 15–20% больных. Рецидивы проявляются внепочечными симптомами СКВ. Летальность в течение 5 лет составляет 10%.

IV класс. Диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит

Развивается обычно в течение первого года клинических симптомов СКВ. В большинстве клубочков – интракапиллярная (иногда экстракапиллярная) пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток. Иммунофлюоресцентное окрашивание выявляет диффузные отложения Ig G, Ig M, С3 и С4; полулуния окрашиваются на фибрин. Отмечается облитерация просвета канальцев.

Характерными клиническими признаками являются протеинурия и гематурия. Нефротический синдром и снижение СКФ имеются у 50% больных. Азотемия средней тяжести и тяжелая появляется на ранних этапах заболевания. Артериальная гипертония обнаруживается у меньшей половины больных. В крови находят значительное повышение уровня флюоресцирующих антинуклеарных антител и антител к ДНК.

Ремиссия заболевания наблюдается у 30% больных, но в этот период возможен переход в мезангиальный волчаночный нефрит. Прогноз неблагоприятный. Летальность в течение 5 лет составляет 50%. Смертельный исход обусловлен уремией и СКВ, осложненной инфекцией.

V класс. Мембранозный волчаночный нефрит

Развивается в течение первого года клинических проявлений СКВ. Характерными признаками являются утолщение базальной мембраны капиллярных клубочков, субэндотелиальные отложения иммунных комплексов, пролиферация мезангия. Ведущие клинические проявления – протеинурия и нефротический синдром (90% случаев). СКФ у большинства больных нормальная. Прогноз неблагоприятный. Только у 20–25% больных возможна стойкая ремиссия, у 20–30% развивается стойкая протеинурия и неуремическая азотемия, у остальных через 5 лет развивается терминальная почечная недостаточность.

VI класс. Диффузный гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный склероз

Конечная стадия диффузного пролиферативного волчаночного нефрита. Проявляется артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью, реже нефротическим синдромом.

Лечение

Лечение волчаночного нефрита не разработано. Выбор лечения проводится после биопсии почки. Волчаночный нефрит I и II классов имеет благоприятное течение и не требует лечения. Пролиферативные варианты (III и IV классы) лечат глюкокортикоидами, салицилатами и противомалярийными средствами.

При высокой активности нефрита рекомендуют пульс-терапию по следующей схеме:

  • Пульс-терапию циклофосфамидом начинают с ежемесячных введений, затем частоту введений уменьшают до 1 раза в 3–6 месяцев и продолжают до общей длительности 18–24 месяца. Начальная доза – 0,5 г/м 2 , при отсутствии лейкопении дозу повышают до 1,0 г/м 2 .
  • Преднизолон, 1 мг/кг/сут, внутрь назначают одновременно с циклофосфамидом; в течение первых 6 месяцев снижают дозу до поддерживающей (5–10 мг/сут) и продолжают прием до окончания лечения циклофосфамидом.

Такая схема лечения позволяет сохранить функцию почек у 65–90% больных в течение 5 лет. При тяжелом пролиферативном волчаночном нефрите добавляют плазмаферез.

При лечении волчаночного нефрита V класса рекомендуют назначение глюкокортикоидов и ингибиторов АПФ. Контролируют эффективность лечения по составу мочевого осадка, протеинурии, СКФ, уровню комплемента и антител к ДНК. При такой активной терапии приблизительно у 20% больных с волчаночным нефритом развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа и трансплантации почки.